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不同脉冲间隔时间行程控硬膜外脉冲式注射对分娩镇痛的影响  PDF

  • 胡翠霞
  • 王君
  • 李珍
  • 陈亮
湖南省妇幼保健院 麻醉科,湖南 长沙 410008

中图分类号: R614

最近更新:2025-01-09

DOI: 10.19338/j.issn.1672-2019.2024.12.009

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摘要

目的

观察不同间隔时间行程控硬膜外脉冲式注射(PIEB)和连续硬膜外输注(CEI)对于分娩镇痛效果的影响。

方法

选择要求行分娩镇痛的单胎足月顺产初产妇229例,采用数字表法随机分为三组:PIEB模式间隔30 min组(P30组,n=77)、PIEB模式间隔60 min组(P60组,n=76)和CEI模式组(C组,n=76)。产妇侧卧位于L3-4间隙行硬膜外穿刺,均使用首次剂量0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼混合镇痛液10 mL。P30组给药间隔30 min,单次脉冲剂量5 mL,P60组给药间隔60 min,单次脉冲剂量10 mL,C组10 mL/h恒速输注。镇痛泵配方为 0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼共150 mL,PCEA量5 mL,锁定时间10 min。观察镇痛前、镇痛后1 h、2 h、3 h、4 h、宫口开全时、分娩时宫缩视觉模拟评分法(VAS)评分和Bromage评分。记录有效自控硬膜外镇痛(PCEA)次数、硬膜外用药总量、产程时间及不良反应的发生情况。

结果

三组产妇在分娩镇痛开始后VAS评分均低于镇痛前(P<0.05)。P30组和P60组镇痛后3 h、4 h、宫口开全及分娩时VAS评分低于C组(P<0.05),P60组宫口开全及分娩时VAS评分低于P30组(P<0.05)。P30组和P60组镇痛用药总量和有效PCEA次数低于C组(P<0.05),P60组有效PCEA次数低于P30组(P<0.05)。P60组满意度高于P30和C组(P<0.05)。三组产程时间、Bromage评分、不良反应发生率差异无统计学意义。

结论

PIEB用于分娩镇痛可达到更好的镇痛效果,且间隔60 min行PIEB模式注射是一种更理想的给药方法。

硬膜外分娩镇痛是因其具有镇痛效果好、改善胎盘血流、减少代谢紊乱、产妇满意度高和并发症少等优点,成为目前国内外分娩镇痛应用的首

1。为了达到充足的镇痛效果,临床医疗工作中采用了不同的镇痛技术,其中包括通过硬膜外导管手动将局麻药物注射到硬膜外间隙、产妇自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural anesthesia, PCEA)及连续硬膜外输注(continuous epidural infusion, CEI),CEI模式血药浓度稳定,但可能存在药物分布局限和运动阻滞发生率较高的缺2,而程控硬膜外间歇脉冲式输注(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)有较快的单次输注速度及较高的注射压力,使得镇痛药物在硬膜外腔分布更为均匀广3。PIEB模式输注复合PCEA,与传统的CEI模式相比具有可减少镇痛不全、抑制爆发痛等优点。然而,在局麻药物浓度、单次脉冲剂量、给药速率以及脉冲间隔时间等方面尚存在争4-7,最佳的PIEB脉冲量和脉冲间隔尚不清楚,本研究拟观察和比较不同间隔时间的罗哌卡因复合舒芬太尼行程控硬膜外间歇脉冲式输注用于分娩镇痛的效果及其安全性,旨在为理想的分娩镇痛提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(2021-S019),患者家属及本人自愿,并签署知情同意书,选择2022年10月至2023年10月符合纳入标准并要求行分娩镇痛的无并发症单胎妊娠(头位)初产妇,妊娠≥37周,年龄18~40岁。排除标准:椎管内穿刺禁忌证;对局部麻醉药或阿片类药物过敏,既往有精神类疾病史或长期服用镇静催眠药,产前使用镇痛药;胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期糖尿病、子痫前期等。剔除标准:硬膜外阻滞失败或因胎儿窘迫等原因中转剖宫产。

1.2 主要试验药品

使用药物包括利多卡因(湖南科伦制药有限公司,产品批号:F221203C,5 mL∶0.1 g)、罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,批准文号:H20140763,10 mL∶100 mg)和舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:AB40200511,1 mL∶50 μg)。

1.3 试验方法

1.3.1 分娩镇痛方法

产妇进入待产室待产后进行胎心监护及心电监护,予以开放静脉通路并输注复方氯化钠溶液。出现规律宫缩后,经产科医生评估无阴道分娩禁忌,产妇本人自愿要求,麻醉医师评估后行分娩镇痛。产妇均选取左侧卧位,以L3-4间隙行硬膜外穿刺,穿刺完毕后向头侧端置管3~5 cm,妥善固定硬膜外导管,将患者恢复半卧位。通过硬膜外导管给予1%利多卡因5 mL,观察5 min并排除蛛网膜下腔给药及置入血管可能,硬膜外给予首次剂量0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL枸橼酸舒芬太尼共10 mL。观察15 min,镇痛效果确切[视觉模拟评分法(VAS)评分≤3分],则视为硬膜外阻滞成功,连接镇痛泵,作为产妇镇痛开始时间。

1.3.2 分组与处理

采用随机表法将产妇随机分为三组,PIEB模式间隔30 min组(P30组)、PIEB模式间隔60 min组(P60组)和传统CEI模式组(C组)。镇痛开始后,P30组给药间隔30 min,单次脉冲剂量5 mL;P60组给药间隔60 min,单次脉冲剂量10 mL;C组镇痛开始后开启CEI模式,持续以10 mL/h恒速输注。镇痛药物配置:0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼150 mL。三组均设置PCEA量5 mL,锁定时间10 min。当VAS评分>3分时,产妇可在麻醉护士的指导下自行按压给药(PCEA)。镇痛泵持续使用至胎儿娩出。

1.4 观察指标

记录分娩镇痛前、镇痛后1 h、2 h、3 h、4 h、宫口开全及胎儿娩出时VAS评分。根据Bromage评分评估下肢运动神经阻滞的程度。记录有效PCEA次数、硬膜外用药总量。观察产妇生命体征、产程时间、阴道出血量、缩宫素使用率、器械助产比例。记录新生儿体重、Apgar评分、脐动脉血气分析结果。记录三组产妇各种不良反应的发生情况和产妇满意度评分(0分,不满意;10分,最满意)。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量方差分析;计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇一般资料比较

纳入研究的产妇261例,每组87例,均成功实施了硬膜外分娩镇痛。P30组、P60组、C组分别有10、11、11例产妇因产程进展不顺利或胎儿窘迫中途转为剖宫产,因此最终纳入研究产妇229例。三组产妇在年龄、身高、体重、孕周及宫颈口扩张基础值方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1

表1  三组产妇一般资料比较 (x¯±s
组别n年龄/岁身高/cm体重/kg孕周/周宫口扩张/cm
P30组 77 29.00±3.76 160.13±4.98 66.64±7.61 39.35±0.96 2.29±0.84
P60组 76 29.21±3.25 160.95±4.75 67.85±7.47 39.30±0.93 2.33±0.86
C组 76 28.91±3.62 160.07±4.50 66.48±7.87 39.07±1.02 2.41±0.66
F 0.15 0.82 0.73 1.76 0.47
P 0.865 0.443 0.486 0.170 0.630

2.2 产妇不同时间点VAS评分比较

三组产妇镇痛前VAS评分基础值比较差异无统计学意义(P>0.05);与分娩镇痛前比较,实施分娩镇痛后三组产妇VAS评分明显降低;P30组和P60组镇痛后3 h、4 h、宫口开全及分娩时VAS评分低于C组,差异有统计学意义(P<0.05);P60组宫口开全及分娩时VAS评分低于P30组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2  三组产妇不同时点VAS评分比较 (x¯±s,分)
组别n镇痛前镇痛后1 h镇痛后2 h镇痛后3 h镇痛后4 h宫口开全分娩时
P30组 77 7.62±1.05 1.26±1.02 1.36±0.75 1.43±0.691) 1.60±0.811) 3.17±1.021) 3.73±1.191)
P60组 76 7.46±0.86 1.32±1.19 1.37±0.79 1.38±0.791) 1.48±0.731) 2.72±1.031)2) 3.24±1.301)2)
C组 76 7.54±0.97 1.37±0.94 1.57±0.85 1.78±1.02 1.97±1.09 3.54±0.86 4.21±1.02
F 0.55 0.20 1.60 4.51 5.26 14.46 13.06
P 0.580 0.816 0.205 0.012 0.006 <0.001 <0.001

注:  1)与C组比较,P<0.05;2)与P30组比较,P<0.05。

2.3 三组产妇镇痛用药总量、镇痛时长、PCEA有效按压次数、满意度比较

实施分娩镇痛后,P30、P60组和C组产妇Bromage评分均为0级;三组镇痛时长差异无统计学意义(P>0.05);P30组和P60组镇痛用药总量和PCEA有效按压次数低于C组,差异有统计学意义(P<0.05);P60组的PCEA有效按压次数低于P30组,差异有统计学意义(P<0.05);P60组满意度高于P30和C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3

表3  三组产妇镇痛用药总量、镇痛时长、PCEA有效按压次数、满意度比较 (x¯±s
组别n镇痛用药总量/mL镇痛时长/minPCEA按压次数满意度/分
P30组 77 80.92±20.821) 435.40±176.39 1.62±0.631) 9.18±0.64
P60组 76 75.09±18.471) 434.24±166.76 1.04±0.721)2) 9.50±0.601)2)
C组 76 89.59±19.24 443.15±180.61 2.50±0.78 9.03±0.82
F 10.60 0.06 81.46 9.24
P <0.001 0.994 <0.001 0.001

注:  1)与C组比较,P<0.05;2)与P30组比较,P<0.05。

2.4 三组产妇分娩情况比较

实施分娩镇痛后,三组产妇的第一产程时间、第二产程时间、缩宫素使用率、器械助娩率和产后出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4

表4  三组产妇分娩情况比较
组别n第一产程时间/(x¯±s, min)第二产程时间/(x¯±s, min)缩宫素[n(%)]器械助娩[n(%)]产后出血/(x¯±s, mL)
P30组 77 710.31±216.24 40.74±24.29 24(31.17) 3(3.90) 189.74±78.66
P60组 76 681.11±216.19 42.26±20.91 26(34.21) 3(3.95) 180.13±68.19
C组 76 703.42±216.04 40.49±24.38 24(31.58) 5(6.58) 188.95±93.35
F/χ2 0.38 0.13 0.19 0.79 0.33
P 0.684 0.881 0.937 0.741 0.717

2.5 三组产妇的新生儿情况比较

三组新生儿1 min、5 min Apgar评分均为10分。三组新生儿体重、脐动脉血气结果均无统计学意义(P>0.05)。见表5

表5  新生儿情况 (x¯±s
组别n体重/g脐动脉血pH值脐动脉BE
P30组 77 3285.06±311.94 7.28±0.08 -4.98±2.54
P60组 76 3186.84±337.18 7.27±0.08 -5.25±2.70
C组 76 3198.68±315.80 7.28±0.07 -5.62±2.23
F 2.18 0.78 1.27
P 0.121 0.459 0.283

注:  BE为碱剩余。

2.6 三组产妇不良反应发生率比较

实施分娩镇痛后,三组产妇的恶心呕吐、发热、瘙痒、寒战、尿潴留发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6

表6  三组产妇不良反应发生率比较 [n(%)]
组别n恶心发热瘙痒寒战尿潴留
P30组 77 3(3.90) 2(2.60) 3(3.90) 2(2.60) 19(24.68)
P60组 76 2(2.63) 1(1.32) 3(3.95) 2(2.63) 13(17.11)
C组 76 2(2.63) 3(3.95) 2(2.63) 1(1.32 ) 18(23.68)
χ2 0.41 1.06 0.38 0.59 1.51
P 1.000 0.704 1.000 1.000 0.491

3 讨论

硬膜外分娩镇痛因其镇痛效果确切,留置硬膜外导管在紧急情况下可用于剖宫产麻醉,是目前应用最广泛的分娩镇痛方式。硬膜外腔是位于硬脊膜囊外的腔隙,包含疏松结缔组织、脂肪组织、脊髓神经根和椎内静脉丛。研究者通过冰冻切片和放射学3D重组数据认为硬膜外腔隙是沿着椎管的纵轴和横轴非连续性的分布,硬膜外腔镜和硬膜外造影显示在一部分硬膜外腔中存在结缔组织纤维带,硬膜外造影和CT也都证实硬膜外腔存在隔层。硬膜外给药时的速率、药物容量和硬膜外自身解剖结构对于药液的分布有重要影响,药液根据施加的压力沿着硬膜外结构间的缝隙延伸扩散,在硬膜外间隙的分布通常是不均匀

8。因此不同的给药方式对分娩镇痛效果及母婴结局可产生不同的影响。脉冲泵的给药速率远高于持续缓慢输注泵,脉冲泵的高压力注射促进局麻药物更好地扩散,感觉阻滞平面更广9-11,成为目前分娩镇痛研究热点。然而,调整脉冲间隔时间和剂量,优化PIEB参数设置还有待进一步探讨。

本研究采用不同间隔时间行PIEB(脉冲给药时注药速度400 mL/h)复合PCEA(输注速度180~200 mL/h)模式同时对比CEI(恒速注药速度10 mL/h)复合PCEA(输注速度180~200 mL/h)模式比较分娩镇痛。研究结果显示,实施分娩镇痛后,产妇宫缩VAS评分明显低于镇痛前,表明硬膜外镇痛效果确切。两组PIEB模式相较于CEI模式组,产妇在镇痛后3 h、4 h、宫口开全及分娩时VAS评分降低,且镇痛用药总量和PCEA按压次数减少。HUSSAIN

12在一项关于CEI与PIEB的镇痛效果荟萃分析研究也表明,与CEI相比,PIEB可改善硬膜外分娩镇痛开始后4 h内的镇痛效果,减少爆发痛的发生率。本研究与既往研究结果一致,同时本研究结果显示在第二产程中,PIEB模式组相较于CEI模式组产妇VAS评分更低,表明脉冲泵以较高的输注速率可以使麻醉药物在硬膜外间隙、椎间孔和沿神经鞘分布的更均匀,平面扩散更广泛,能改善第一产程及第二产程分娩镇痛效果,减少硬膜外药物用量。而PIEB模式下脉冲间隔60 min、脉冲量10 mL组相比于脉冲间隔时间30 min、脉冲量5 mL组,其第二产程VAS评分更低及PCEA按压次数更少。原因可能在于单次脉冲剂量5 mL,药物容量过少,其扩散平面有限。LIM13研究表明,每15 min给药2.5 mL自动间断硬膜外给药与10 mL/h硬膜外持续给药相比,并未减少爆发痛的发生率及改善镇痛效果,提示脉冲量不宜过小,即使缩短脉冲间隔时间,也难以达到最佳镇痛效果。

椎管内局麻药物和阿片类药物联合用药可增加阻滞强度,减少局麻药物剂量,降低不良反应发生

14。罗哌卡因由于其具有心脏毒性低,安全性较高,持续时间长,对子宫、胎盘血供无明显影响等特点,浓度较低时具有感觉运动阻滞分离的优15-16。舒芬太尼作为阿片类镇痛药物的代表药物。研究显示,与芬太尼比较,舒芬太尼可以使分娩过程中血流动力学更稳定,镇痛效果更明显,对婴儿可能更安17。曹家刚18研究显示,不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛均能产生良好的效果,但低浓度罗哌卡因分娩镇痛产妇发热率更低。本研究中采用0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼,PIEB与CEI模式产妇均未发生运动阻滞。运动神经阻滞与局麻药物浓度及药物容量呈一定关系,严重运动阻滞可影响产妇活动和主动屏气用力,第二产程时间延长和器械助产率增加。本研究显示PIEB并不增加器械助产率和缩宫素使用率,同时研究显示三组产程时间、产后出血情况、不良反应发生情况、新生儿Apgar评分、脐动脉血气结果均无统计学差异。相较于C组和P30组,P60组在不增加不良反应发生率的情况下,镇痛效果更完善,满意度更高。

本研究存在一定的局限性,关于第一产程不同时间宫缩VAS评分只观察到镇痛后4 h,没有评估第一产程全时段VAS评分情况,未来可继续研究全产程不同时间点VAS评分。此外,疼痛的评估存在主观性,故不排除产妇带来的主观偏倚。

综上所述,采用0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼的硬膜外阻滞,脉冲量为10 mL,间隔60 min的PIEB模式可获得安全、有效的分娩镇痛效果,减少镇痛追加次数,在不增加不良事件发生率的同时能提升产妇满意率,值得临床推广。

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