地氟烷在老年糖尿病患者全身麻醉中的应用研究

摘要

目的

观察地氟烷在老年糖尿病患者全身麻醉中的应用效果。

方法

本研究为前瞻性研究，选择安阳市人民医院2021年3月至2023年6月收治的112例老年糖尿病手术患者为研究对象，依据入院顺序，以随机数字表法将其列为常规组和试验组各56例；常规组实施常规全身麻醉，试验组采用地氟烷辅助全身麻醉，比较两组患者的术后镇痛、镇静效果，神经功能，认知功能，苏醒情况及麻醉相关副反应发生情况。

结果

试验组术后6 h、12 h、48 h的视觉模拟疼痛量表（VAS）评分分别为（4.25±1.33）分、（3.65±0.53）分、（2.77±0.36）分，均低于常规组［（5.18±1.76）分、（4.31±1.72）分、（3.55±0.82）分］（P<0.05）；试验组术后6 h、12 h、48 h的Ramsay镇静评分（RSS）分别为（3.77±0.46）分、（3.36±0.25）分、（3.11±0.16）分，均高于常规组［（3.02±0.69）分、（2.73±0.65）分、（2.31±0.59）分］（P<0.05）；试验组术后的神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异蛋白（S100β）分别为（15.35±3.27）ng/mL、（12.29±3.14）pg/mL，均低于常规组［（18.64±4.25）ng/mL、（15.18±3.76）pg/mL］（P<0.05）；试验组术后的简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分分别为（24.12±5.28）分、（24.33±5.72）分，均高于常规组［（21.45±5.36）分、（21.29±5.31）分］（P<0.05）；试验组的睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、住院时间分别为（15.44±3.46）min、（17.62±4.14）min、（24.11±5.15）h、（10.32±2.49）d，略高于常规组［（14.45±3.13）min、（16.19±4.21）min、（22.36±5.27）h、（9.63±1.79）d］，但差异无统计学意义（P>0.05）；试验组麻醉相关副反应发生率为14.29%（8/56），略高于常规组［10.71%（6/56）］，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

地氟烷辅助全身麻醉能增强老年糖尿病手术患者的术后镇痛、镇静效果，可在不明显影响苏醒质量，或增加麻醉风险基础上，有效避免神经功能损伤，并改善术后认知功能。

关键词

老年糖尿病; 全身麻醉; 地氟烷; 神经功能; 认知功能; 麻醉安全性

糖尿病是一组以胰岛素绝对、相对分泌不足，或胰岛素利用障碍引起的蛋白质、碳水化合物、脂肪代谢紊乱性疾病，目前国内成人糖尿病多以2型糖尿病为主要发病类型，占比约为所有糖尿病的95%以上，其典型症状表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，随病程延长，患者可逐步出现眼、肝肾、神经、心脏及血管等多系统功能损伤，具有较高致残、致死风险^［1-2］。此病多见于中老年群体，其患病风险会随年龄增长而不断升高，近年随我国全面进入人口老龄化社会，2型糖尿病的临床发病率正在逐年增高，合并2型糖尿病的外科手术患者占比也在相应增加^［3］。相关研究表明，老年糖尿病患者的外科手术治疗风险较普通患者更高，围术期血糖波动是导致术后谵妄的独立危险因素。老年人机体代谢速率将较慢，部分患者也可因术后肌松残留而发生不同程度认知障碍，以上脑血管并发症均是增加患者死亡风险的重要原因，如何优化老年糖尿病手术患者的麻醉方案为临床麻醉科医生研究的重要课题^［4-5］。地氟烷为第三代卤化类吸入麻醉药，具有血气分配系数低、药物代谢快、无肝肾影响等多种优势，或可作为老年手术患者较为理想的吸入性麻醉药^［6］。本研究旨在观察地氟烷在老年糖尿病患者全身麻醉中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选择安阳市人民医院2021年3月至2023年6月收治的112例老年糖尿病手术患者为研究对象。纳入标准：①入组患者年龄均≥65岁；②均确认合并2型糖尿病^［7］，入院时空腹血糖水平均≥7.0 mmol/L；③非心脏手术，手术均在3 h内完成；④术前美国麻醉医师学会（ASA）麻醉分级^［8］均为Ⅰ级、Ⅱ级；⑤已由医护人员告知此次研究主要目的及具体试验内容，已签署同意书。排除标准：①合并重要脏器功能障碍者；②合并严重呼吸系统疾病者；③参与本研究前有长期阿片类镇静类药物治疗史者；④伴其他器质性疾病者；⑤有精神疾病或认知障碍性疾病者。依据入院顺序，以随机数字表法将其列为常规组（56例）和试验组（56例）。常规组中男30例，女26例；年龄65~75岁，平均（70.33±5.15）岁；体重指数（BMI）22~25 kg/m²，平均（23.52±5.18）kg/m²；ASA麻醉分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级24例；手术时间60~180 min，平均（120.45±20.33）min；入院时空腹血糖水平8~15 mmol/L，平均（11.52±3.15）mmol/L；糖尿病病程6~9年，平均（7.63±1.25）年。试验组中男33例，女23例；年龄67~73岁，平均（71.21±5.28）岁，BMI 23~24 kg/m²，平均（23.61±5.22）kg/m²；ASA麻醉分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级21例；手术时间65~175 min，平均（121.36±20.41）min；糖尿病病程5~10年，平均（7.52±1.33）年；入院时空腹血糖水平9~14 mmol/L，平均（11.63±3.21）mmol/L。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究已获得医院伦理委员会批准（H336）。

1.2 方法

常规组实施常规全身麻醉，具体如下：①术前准备。术前1 d嘱患者停用可能影响认知功能的镇静药物，全面评估机体状态，明确手术及麻醉指征，检测血糖水平并予以个体化降糖治疗，进入手术室后常规开放外周静脉通道，并予以面罩吸氧，吸入氧浓度为90%以上，流量设置为6 L/min，手术全程密切监测基础生命体征。②麻醉诱导。按3 μg/mL靶浓度泵入丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字H20030115，规格：20 mL∶0.2 g），待意识消失后经静脉缓慢推注4~6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg），及0.2~0.4 mg/kg顺阿曲库铵（四川科伦制药有限公司，国药准字H20223546，规格：5 mL），观察脑电双频指数（BIS），待肌松起效，且BIS值≤45时实施气管插管。③麻醉维持。将丙泊酚靶浓度下调至2 μg/mL后持续泵入，按0.2 mg/(kg·h)速率输注顺阿曲库铵，按0.05~0.10 μg/(kg·min)速率输注芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg），使BIS值维持在45~60之间，术后依据体动情况间断输注2~4 mg顺阿曲库铵，并依据血压水平按3~5 mg剂量酌情追加麻黄碱（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021530，规格：1 mL∶30 mg）。④术后处理。术毕经静脉注射1.0 mg新斯的明（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41022269，规格：1 mL∶0.5 mg），0.5 mg阿托品（天方药业有限公司，国药准字H41020290，规格：1 mL∶5 mg），拔管后进行疼痛评估，并予以个体化镇痛治疗。

试验组采用地氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20183269，规格：240 mL）辅助全身麻醉，具体如下：麻醉维持时本组予以吸入浓度为4%的地氟烷辅助麻醉，其余术前准备、麻醉诱导及术后处理方法同常规组。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后镇痛、镇静效果，评估方法：采用视觉模拟疼痛量表（VAS）^［9］评估两组术后6 h、12 h、48 h的疼痛情况，VAS量表满分10分，术后得分越低越好；采用Ramsay镇静评分（RSS）^［10］评估两组术后6 h、12 h、48 h的镇静情况，RSS量表满分6分，1~2分表示镇静不足，3~4分表示镇静满意，5~6分表示镇静过度。②比较两组患者神经功能，评估方法：以2 mL外周静脉血为检测样本，按3 000 r/min、半径0.5 cm离心5 min后，经酶免法检测两组神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异蛋白（S100β）等神经功能血清指标，检测设备为ELX800型酶标仪［上海寰熙医疗器械有限公司，国食药监械（进）字2009第3401424号］，治疗后NSE、S100β越低越好。③比较两组患者认知功能，评估方法：采用简易智力状态检查量表（MMSE）^［11］、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）^［12］评估两组认知功能，MMSE量表满分30分，MoCA量表满分30分，术后MMSE、MoCA得分越高越好。④比较两组患者苏醒情况，评估方法：⑤比较两组患者麻醉安全性，评估方法：统计两组呼吸抑制、低血压、心动过缓、术后谵妄等麻醉相关副反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理。计数资料以百分率（%）表示，用χ²检验；计量资料以均数±标准差（$\overline{x}\pm s$）表示，用$t$检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后镇痛、镇静效果比较

试验组术后6 h、12 h、48 h的VAS评分均低于常规组，RSS评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1  两组患者的术后镇痛、镇静效果比较 （$n$=56, $\overline{x}\pm s$, 分）

组别	VAS评分				RSS评分
	术后6 h	术后12 h	术后48 h		术后6 h	术后12 h	术后48 h
试验组	4.25±1.33	3.65±0.53	2.77±0.36		3.77±0.46	3.36±0.25	3.11±0.16
常规组	5.18±1.76	4.31±1.72	3.55±0.82		3.02±0.69	2.73±0.65	2.31±0.59
$t$	3.155	2.744	6.518		6.768	6.770	9.793
P	0.002	0.007	<0.001		<0.001	<0.001	<0.001

2.2 两组患者的神经功能比较

两组术前神经功能比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后NSE、S100β较术前均有上升，但试验组的NSE、S100β均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2  两组患者的神经功能比较 （$n$=56, $\overline{x}\pm s$）

组别	NSE/(ng/mL)			S100β/(pg/mL)
	术前	术后		术前	术后
试验组	14.25±3.36	15.35±3.27		11.41±3.26	12.29±3.14
常规组	14.31±3.28	18.64±4.25†		11.36±3.31	15.18±3.76†
$t$	0.096	4.591		0.081	4.415
P	0.924	<0.001		0.936	<0.001

注：  †与同组术前比较，P<0.05。

2.3 两组患者的认知功能比较

两组术前神经功能比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后MMSE、MoCA较术前均有下降，但试验组的MMSE、MoCA评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3  两组患者的认知功能比较 （$n$=56, $\overline{x}\pm s$, 分）

组别	MMSE			MoCA
	术前	术后		术前	术后
试验组	26.35±5.28	24.12±5.28		26.65±5.41	24.33±5.72
常规组	26.44±5.37	21.45±5.36†		26.38±5.29	21.29±5.31†
$t$	0.089	2.656		0.267	2.915
P	0.929	0.009		0.790	0.004

注：  †与同组术前比较，P<0.05。

2.4 两组患者的苏醒情况比较

试验组术后睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、住院时间略高于常规组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4  两组患者的苏醒情况比较 （$n$=56, $\overline{x}\pm s$）

组别	睁眼时间/min	定向力恢复时间/min	拔管时间/h	住院时间/d
试验组	15.44±3.46	17.62±4.14	24.11±5.15	10.32±2.49
常规组	14.45±3.13	16.19±4.21	22.36±5.27	9.63±1.79
$t$	1.588	1.812	1.777	1.684
P	0.115	0.073	0.078	0.095

2.5 两组患者的麻醉安全性比较

试验组的麻醉相关副反应发生率为14.29%（8/56），略高于常规组［10.71%（6/56）］，差异无统计学意义（$\chi$²=0.586, P=0.444），见表5。

表5  两组患者的麻醉安全性比较 ［$n$=56, $n$(%)］

组别	呼吸抑制	低血压	心动过缓	术后谵妄	合计
试验组	3(5.36)	2(3.57)	2(3.57)	1(1.79)	8(14.29)
常规组	2(3.57)	1(1.79)	1(1.79)	2(3.57)	6(10.71)

3 讨论

近年随我国全面进入人口老龄化社会，2型糖尿病的临床患病率正在逐步上升，而合并2型糖尿病的外科手术患者占比也在不断增加，有数据显示，临床约有20%~40%不等的手术患者可在术中突发高血糖事件，对于本身合并高血糖的2型糖尿病患者来说，术中发生急性血糖波动的风险也相对更高^［13-14］。持续性高血糖可促使机体释放大量炎性因子，当外周炎性因子炎迷走神经穿透血脑屏障，并进入中枢神经系统后，即可活化神经胶质细胞，并引发多种炎症级联反应，围术期血糖波动会影响大脑神经突触功能，并诱发术后障碍等脑血管并发症^［15］。麻醉为一种重要的无痛医疗技术，对稳定各类外科手术患者的基础体征，并抑制术中多种生理反射均有重要意义，全身麻醉为手术患者的常见麻醉方案^［16］。但有研究表明，老年患者的机体代谢能力较青壮年群体更差，对于老年糖尿病手术患者来说，全身麻醉术后肌松残余也是导致其发生认知功能损伤的重要原因^［17］。

术后谵妄、术后认知障碍均为老年糖尿病患者常见并发症，也是影响患者预后、增加病死风险的危险因素，如何优化老年糖尿病患者的手术麻醉管理为现阶段临床麻醉科研究的重点及热点。地氟烷是一种血气分配系数相对较低的吸入性麻醉药。本研究结果显示，试验组术后不同时间点的VAS评分均低于常规组，RSS评分均高于常规组，提示在全身麻醉基础上，采用地氟烷辅助老年糖尿病患者的手术麻醉能一定程度上增强镇痛、镇静效果。地氟烷能通过作用于中枢神经系统中的N-甲基-D-天冬氨酸受体、γ-氨基丁酸受体及钾离子通路而促使患者意识暂时性消失，并减轻多种伤害性刺激引起的手术应激反应，已达到完全镇痛及镇静目的^［18］。随年龄增长，人体中枢神经元、神经递质受体含量均会逐步下降，因此与青壮年群体相比，老年患者术后发生多种脑血管并发症的风险明显更高。NSE、S100β均为反映大脑神经功能的重要血清学指标，其水平表达与脑组织损伤程度呈显著正相关，相关动物实验表明，钙离子通道超载及钾离子活性降低为引发脑缺血-再灌注损伤的重要机制^［19］。而地氟烷能通过抑制钙离子通道、减少钙离子内流，并活化钾离子通道而降低神经元细胞的动作电位，在同样的最低肺泡有效浓度下，应用地氟烷预处理能抑制NSE、S100β在缺血-再灌注损伤中的升高幅度，对改善神经功能、避免认知损伤均有积极意义^［20］。故试验组术后NSE、S100β均低于常规组，对应的MMSE、MoCA评分均高于常规组。且研究结果显示，两组术后苏醒情况及麻醉相关副反应发生率均无明显差异，提示在全身麻醉基础上，采用地氟烷辅助老年糖尿病患者的手术麻醉并不会对其术后苏醒情况产生明显影响。由于地氟烷的生物转化率低，在体内几乎无分解代谢，吸入后大多可以原形态直接经肺部排出，体内几乎无残留，因此也不会明显增加此类患者的麻醉风险^［21］。

综上所述，地氟烷可在不影响老年糖尿病手术患者的苏醒情况且不增加麻醉风险情况下，产生更加理想的镇痛、镇静效果，对改善患者神经功能、避免认知损伤均有重要意义。