血清

摘要

目的

分析和比较血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）对小儿急性肾损害肾瘢痕风险的预测作用。

方法

这项前瞻性研究包括长垣市妇幼保健院儿科在2021年1月至2023年9月收治的80例首次发热性尿路感染的患儿，患儿按照闪烁成像评分被分为A组（0~1分，37例）和B组（2~4分，43例）。比较两组的白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、CRP、PCT。使用Logistic回归分析检测各指标与急性肾损伤肾瘢痕风险的关系。使用受试者工作特征（ROC）曲线评估指标对急性肾损伤肾瘢痕风险的预测价值。

结果

B组患儿入院前发热持续时间长于A组，CRP、PCT、ESR水平高于A组（P<0.05）。Logistic多因素回归分析显示CRP（调整后O^R=1.47，95%CI：1.03~3.22，P=0.001）、PCT（调整后O^R=1.89，95%CI：1.15~3.89，P=0.001）为肾损害闪烁评分的相关因素。ROC曲线分析显示CRP、PCT以及两者联合的曲线下面积为分别0.708（95%CI：0.605~0.812，P<0.001）、0.788（95%CI：0.698~0.878，P<0.001）和0.903（95%CI：0.844~0.961，P<0.001）。

结论

CRP和PCT联合是预测婴幼儿急性肾盂肾炎的准确生物标志物，具有较高的灵敏度和特异性，该参数与诊断发热性尿路感染时肾脏受累的严重程度以及永久性瘢痕形成的风险相关。

关键词

婴幼儿; 发热性尿路感染; 急性肾盂肾炎; C反应蛋白; 降钙素原; 肾瘢痕

发热性尿路感染（urinary tract infection, UTI）是婴幼儿的常见疾病，UTI可表现为单纯的膀胱感染（下尿路感染，仅有细菌尿），也可累及肾脏（急性肾盂肾炎，细菌尿与感染性肾实质受累有关），导致肾脏瘢痕形成。由于婴幼儿发热的症状不具有特异性，临床上通常很难区分急性肾盂肾炎和未累及肾脏的尿路感染^［1-2］。由于急性肾盂肾炎有可能导致肾脏瘢痕形成，继而引发继发性高血压和肾功能衰竭，因此准确诊断和早期治疗急性肾盂肾炎非常重要。二巯丁二酸（DMSA）扫描被认为是急性感染期间肾实质受累和感染遗留的晚期肾损伤的成像金标准^［3］，对发热性泌尿道感染的婴幼儿，急性期行DMSA检查对于除外扩张型膀胱-输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）综合征（Ⅲ~V级）具有重要作用。然而，DMSA扫描费用昂贵、具有侵入性且会对患儿造成辐射。因此，如果能有一种更实用、更方便的工具来帮助临床医生确定是否存在肾实质受累和/或晚期肾损伤，将具有极大的临床价值。常用的实验室指标，如红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、血清C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平和白细胞计数，都不能可靠地区分急性肾盂肾炎和下尿路感染，尤其是在幼儿中^［4］。虽然与其他指标相比，CRP测量对肾脏损伤有较好的预测价值，但其特异性较低，限制了其临床实用性^［4-5］。降钙素原（procalcitonin, PCT）是降钙素的一种116氨基酸前肽，不具有激素活性，其水平在脓毒性休克等严重感染患者中升高，但在非感染性病毒性炎症患者中却正常^［6］。健康人血浆中的PCT浓度很低，但在细菌内毒素的作用下会升高，这种增加似乎与微生物入侵的严重程度相关^［6-7］。有研究建议将PCT作为婴幼儿急性肾盂肾炎的标志物。本前瞻性研究的目的是确定PCT与CRP测量值相比，能否预测发热性急性期患儿肾脏受累的严重程度，以及预测后续肾脏瘢痕形成的风险，为急性肾损伤早期并发症的发现与筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次前瞻性研究包括长垣市妇幼保健院儿科在2021年1月至2023年9月收治的80例首次发热性尿路感染的患儿，其中男31例、女49例，年龄1个月至13岁（平均19个月）。纳入标准：①患儿表现出发烧（体温38°C以上）和/或出现急性肾盂肾炎的症状，如常见膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等；②年龄较大的患儿出现腹部或侧腹疼痛；③5个月以下的患儿出现非特异性体征，如烦躁、呕吐、喂养困难或发育不良；④导尿管或中流清洁尿液样本中的单个微生物菌落形成单位为1×10⁵个/mL，尿液培养呈阳性。排除标准：①有记录或怀疑曾患发热性尿路感染和/或已知尿路异常或畸形；②前1周接受过抗生素治疗。所有患儿均静脉注射抗生素（头孢曲松，每天75 mg/kg）1~5 d，然后根据细菌药敏试验选择口服抗生素，治疗总时间为10 d。所有患儿和对照组均对该研究知情同意书，并且本研究已经获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

①临床评估包括在诊断和治疗前记录的体温和症状持续时间（发烧持续时间）。②入院时，对所有患儿进行、CRP、血沉和PCT水平测定。PCT水平的定量测定采用2种单克隆抗体的免疫发光测定法（LUMI test降钙素原试剂盒，德国Brahms Diagnostica公司）。160.8 ng/mL及以上的值视为异常。CRP水平用免疫测定法测定，20 mg/L及以上为异常值。③影像学检查：入院后3 d内进行肾脏超声检查。肾脏病变的存在和程度由两名研究人员独立评估。④所有患儿均在入院后5 d内进行了肾脏DMSA闪烁显像照相术^［3］。如果发现局灶性、多灶性或弥漫性DMSA摄取减少或缺失，则认为肾脏受累（急性肾盂肾炎）的闪烁扫描结果呈阳性。肾脏病变分值如下：0，无病变；1，不确定或极轻微病变（缺损面积占表面积的5%）；2，轻微病变（缺损面积占表面积的5%至10%）；3，中度病变（缺损面积占表面积的10%至30%）；4，严重肾实质病变（缺损面积占表面积的30%）。将患儿分为两组：A组包括闪烁成像评分为0或1分的患儿，随后发生永久性肾损伤的风险不大；B组包括闪烁成像评分为2、3或4分的患儿，有发生肾瘢痕的风险。

1.3 统计学方法

使用SPSS26.0进行统计分析，并使用GraphPad Prism 9绘制图表。计数资料以百分率（%）表示，两组比较采用${\chi }^{\mathrm{2}}$检验；计量资料以均数±标准差（$\overline{x}\pm s$）表示，采用$t$检验。使用Logistic回归分析检测各指标与急性肾损伤肾瘢痕风险的关系。使用受试者工作特征（ROC）曲线评估指标对急性肾损伤肾瘢痕风险的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

本次研究纳入的患儿共80例，年龄1个月至13岁（平均19个月），但其中66.25%（53/80）的患儿年龄在1岁以下。37例患儿（46.25%）的闪烁成像结果显示正常或肾脏受累程度不确定/非常轻微（评分为0或1），分为A组，其中30例（37.50%）患儿在第一次闪烁成像检查中得分为0分，7例（8.75%）得分为1分。43例患儿（53.75%）的闪烁照相检查结果呈明显阳性，得分为2~4分，分为B组，其中10例（12.50%）患儿的评分为2分，24例（30.00%）患儿的评分为3分，9例（11.25%）患儿的评分为4分。两组年龄、性别和白细胞计数比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组患儿入院前的发热持续时间长于A组，B组的CRP、PCT、ESR水平高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1  两组患儿一般资料比较

研究变量	A组($n$=37)	B组($n$=43)	$t$/${\chi }^2$	P
年龄/($\overline{x}\pm s$，个月)	16.11±20.56	20.38±30.34	0.930	0.839
男[$n$(%)]	14(37.84)	17(39.53)	0.839	0.917
女[$n$(%)]	23(62.16)	26(60.47)
发烧持续时间/($\overline{x}\pm s$，d)	1.61±1.06	2.68±1.54	4.321	<0.001
CRP/($\overline{x}\pm s$，mg/L)	38.67±27.09	106.54±70.45	14.820	<0.001
PCT/($\overline{x}\pm s$，ng/mL)	0.41±0.32	4.51±5.35	10.701	<0.001
ESR/($\overline{x}\pm s$，mm/h)	58.21±30.56	80.38±33.34	7.393	0.001
白细胞计数/($\overline{x}\pm s$，×109/L)	15.93±3.23	17.62±4.28	0.382	0.995

2.2 急性肾损害肾瘢痕风险相关因素的Logistic回归分析

首先进行单因素Logistic回归分析多种因素与急性肾损害闪烁评分（单变量模型，模型1）的关系。多因素Logistic回归分析是在单因素的基础上对有差异的因素校正后进行的分析（多变量模型，模型2），包括CRP、PCT、ESR。结果如表2所示，该研究发现CRP（调整后O^R=1.47, 95%CI：1.03~3.22, P=0.001）、PCT（调整后O^R=1.89, 95%CI：1.15~3.89, P=0.001）为肾损害闪烁评分的相关因素。

表2  急性肾损害肾瘢痕风险相关因素的Logistic回归分析

研究变量	单变量模型				多变量模型
	O^R	95%CI	P		校正后O^R	95%CI	P
年龄	1.83	0.87~3.29	0.930		-	-	-
男性	2.23	0.83~3.78	0.821		-	-	-
发烧持续时间	1.24	0.78~2.34	0.382		-	-	-
CRP	1.58	1.14~3.34	<0.001		1.47	1.03~3.22	0.001
PCT	2.13	1.31~4.67	<0.001		1.89	1.15~3.89	0.001
ESR	1.45	1.05~3.24	0.005		1.23	0.98~3.15	0.067
白细胞计数	1.11	0.98~1.67	0.239

2.3 CRP和PCT对急性肾损害肾瘢痕风险的预测作用分析

绘制血清CRP和PCT水平对急性肾损害肾瘢痕风险的预测ROC曲线，如图1所示。CRP指标的曲线下面积（AUC）为0.708（95%CI：0.605~0.812, P<0.001），CRP预测急性肾损害肾瘢痕风险的最佳截断值为56.40 mg/L，当患儿血清CRP>56.40 mg/L时，罹患急性肾损害肾瘢痕风险升高2.52倍；截断值处，敏感度为65.00%，特异度为87.00%，约登指数为0.520。PCT指标的AUC为0.788（95%CI：0.698~0.878, P<0.001），PCT预测急性肾损害肾瘢痕风险的最佳截断值为2.35 ng/mL，当患儿血清PCT>2.35 ng/mL时，罹患急性肾损害肾瘢痕风险升高3.25倍；截断值处，敏感度为76.47%，特异度为76.47%，约登指数为0.529。两者联合的AUC为0.903（95%CI：0.844~0.961, P<0.001），截断值处，敏感度为86.00%，特异度为84.00%，约登指数为0.700。见表3。

图1  CRP和PCT水平对急性肾损害肾瘢痕风险预测的ROC曲线分析

表3  CRP和PCT水平对急性肾损害肾瘢痕风险预测的ROC曲线分析

评分	AUC	95%CI	灵敏度/%	特异度/%	似然比	约登指数	P
CRP	0.708	0.605~0.812	65.00	87.00	2.52	0.520	<0.001
PCT	0.788	0.698~0.878	76.47	76.47	3.25	0.529	<0.001
联合诊断	0.903	0.844~0.961	86.00	84.00	5.38	0.700	<0.001

3 讨论

区分急性肾盂肾炎和下尿路感染非常重要，因为肾实质受累可引起永久性肾损伤（瘢痕），从而导致动脉高血压和慢性肾功能衰竭^［1-2］。有研究指出，即使是单侧肾病患儿也有可能出现长期并发症^［1-2］。因此，准确快速诊断急性肾盂肾炎非常重要，因为早期积极治疗可降低肾脏瘢痕形成的风险。众所周知，在感染急性期进行的DMSA闪烁扫描在评估肾实质损伤方面非常敏感，被认为是诊断急性肾盂肾炎的标准方法^［3］。然而，闪烁照相是一种昂贵的技术，并非所有医院都能提供，而且患者会受到辐射。此外，除非进行后续扫描，否则可能无法区分陈旧性瘢痕和急性肾脏受累。在本研究中，53.75%的患儿在发热性尿路感染急性期观察到明显的肾脏病变。与DMSA扫描无肾脏受累或肾脏受累程度很轻/不确定的患儿相比，有肾脏病变的患儿在确诊前的发热持续时间更长。这些发现强调了早期诊断和治疗感染对预防肾实质损害的重要性。然而，发热婴幼儿的症状没有特异性，因此临床上很难区分急性肾盂肾炎和下尿路感染。此外，即使是常用的实验室指标也不能可靠地显示急性肾盂肾炎的诊断，尤其是在幼儿中。与其他研究一样，目前的数据表明，白细胞计数和ESR对急性肾盂肾炎和下尿路感染的鉴别没有价值。在本研究中，CRP和PCT水平与DMSA扫描的异常结果相关，特别是当CRP和PCT联合诊断时与急性闪烁扫描阳性结果的预测有非常显著的相关性，灵敏度高达86.00%。

有研究表明在分析肾脏受累的严重程度时，发现CRP水平与肾脏受累的严重程度呈正相关^［8-9］。目前的本研究的数据表明CRP的灵敏度不高（65.00%），这限制了其在当前临床实践中的实用性，因此，CRP并非肾脏永久性瘢痕的良好预测指标。PCT是细菌感染的早期准确标记物，且与微生物感染的严重程度相关^［10-11］。本研究采用的PCT截断值为2.35 ng/mL，敏感性和特异性分别为76.47%和76.47%。同时，当使用CRP和PCT进行联合诊断时，灵敏度可以提升到86.00%，特异度提升到84.00%。CRP和PCT的联合诊断不是要取代DMSA扫描，后者仍是评估实质受累（急性肾损伤或瘢痕）的黄金标准，而是可将CRP和PCT的联合诊断作为一种中间策略，因为基于血清的生物标志物，比核成像过程更容易获取和检测，可以帮助鉴别肾盂肾炎与下尿路感染，预测急性肾损伤的风险，同时感染早期采取更积极的治疗。

综上所述，CRP和PCT联合是预测婴幼儿急性肾盂肾炎的准确生物标志物，具有较高的灵敏度和特异性，该参数与诊断发热性尿路感染时肾脏受累的严重程度以及永久性瘢痕形成的风险相关。