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围术期肠外抗凝辅助PCI术对急性冠脉综合征救治情况及预后的影响  PDF

  • 李申
  • 张蕊
  • 徐勇
南阳市第一人民医院 心血管重症监护科,河南 南阳 473000

中图分类号: R654.2

最近更新:2024-08-27

DOI: 10.19338/j.issn.1672-2019.2024.07.014

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摘要

目的

观察围术期肠外抗凝(PACT)辅助经皮冠脉介入术(PCI)对急性冠脉综合征(ACS)救治情况及预后的影响。

方法

该文为前瞻性研究,病例纳入南阳市第一人民医院2021年6月至2022年12月收治的120例ACS患者,采用随机数字表法将入组患者分为联合组(60例)和常规组(60例)。常规组术前予以普通肝素治疗辅助PCI,联合组术前采用普通肝素+术中采用比伐卢定抗凝治疗辅助PCI。两组术后均短期随访1个月,比较两组患者的救治情况及预后情况。

结果

入院时,两组患者的凝血功能差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)分别为(33.25±5.32)s、(13.49±3.27)s、(27.11±5.26)s,均高于常规组[(30.42±5.24)s、(11.25±3.16)s、(24.12±5.31)s](P<0.05)。入院时,两组患者的心肌损伤标志物水平差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、乳酸脱氢酶(LDH)分别为(7.25±1.33)U/L、(0.45±0.21)ng/mL、(122.45±20.75)U/L,均低于常规组[(8.33±2.01)U/L、(0.82±0.31)ng/mL、(140.74±20.18)U/L](P<0.05)。入院时,两组患者的心功能指标差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的左室射血分数(LVEF)为(56.33±10.27)%,高于常规组[(50.45±10.32)%],左室舒张末期内径(LVDD)为(37.25±5.44)mm,低于常规组[(40.18±5.26)mm](P<0.05)。随访期间,联合组的主要心血管不良事件(MACE)发生率为8.33%(5/60),低于常规组[21.67%(13/60)](P<0.05);联合组的药物相关副反应发生率为11.67%(7/60),略高于常规组[10.00%(6/60)](P>0.05)。

结论

围术期PACT能一定程度上延长ACS患者的凝血时间,并减轻心肌损伤,对促进患者心功能恢复、增强急诊救治效果,并降低术后MACE发生风险有积极作用。围术期PACT未明显增加药物副反应发生风险,具有一定推广价值。

急性冠脉综合征(ACS)是一种冠脉内不稳定斑块糜烂或破裂、血栓形成后引发的心脏急性缺血综合征,主要包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定型心绞痛(UA)等三种类型,相关流行病学数据显示,此病多见于中老年群体,其中男性患病风险比女性更高,考虑与男性群体中吸烟人群占比更多有关,此类患者发病以乏力、胸闷不适、活动时心悸、心绞痛等为主要特

1-2。明确ACS发病类型是指导患者临床治疗的重要基础,针对STEMI患者临床多以恢复心肌血流灌注、维持心脏正常功能为主要治疗原则,针对NSTEMI患者多以即刻缓解心肌缺血、抗血栓形成为主要治疗措施,而对于UA患者则更多予以针对性镇痛及抗休克治疗为3-5。经皮冠脉介入术(PCI)为促进血管再通、降低心血管不良事件发生风险的有效手段经PCI解除冠脉梗阻后,部分患者可因血小板过度活化而发生心肌缺血再灌注损伤,在PCI治疗期间辅以肠外抗凝治疗(PACT)对改善患者预后或有重要意6。本次研究旨在观察围术期PACT辅助PCI对ACS救治情况及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为前瞻性研究,病例纳入南阳市第一人民医院2021年6月至2022年12月收治的120例ACS患者,采用随机数字表法将入组患者分为联合组和常规组,各60例。联合组中男33例,女27例;年龄53~77岁,平均(65.22±5.31)岁;Killip心功能分

7:Ⅱ级35例,Ⅲ级25例;ACS类型:22例为STEMI,20例为NSTEMI,18例为UA。常规组中男32例,女28例;年龄54~76岁,平均(66.18±5.34)岁;Killip心功能分级:Ⅱ级38例,Ⅲ级22例;ACS类型:23例为STEMI、20例为NSTEMI、17例为UA。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究已获得南阳市第一人民医院伦理委员会批准(批准文号:4552)。

纳入标准:①入组患者均符合ACS诊断要

8;②均符合Killip心功能分级中Ⅱ级、Ⅲ级标准;③符合PCI术治疗指征且自愿接受手术治疗;④均知情、同意且自愿参与本研究。

排除标准:①有其他心脑血管病者;②伴明显出血风险或凝血机制障碍者;③肝肾功能不全者;④合并恶性肿瘤者;⑤伴精神、认知障碍性疾病者。

1.2 方法

常规组术前予以普通肝素治疗辅助PCI,按5 000 U/kg剂量经静脉输注肝素注射液(上海第一生化药业,B20020291,2 mL∶12 500 U),10 min后若活化凝血时间(ACT)仍<225 s

9则再次经静脉推注2 500 U/kg本品;PCI术步骤:经股动脉实施穿刺,沿血管通道将指引导管送入狭窄冠脉口后,在导丝引导下在狭窄处送入球囊扩张血管,酌情调整扩张压力及时间,待冠脉狭窄解除后撤出球囊;术后常规予以调脂、降压治疗。

联合组术前采用普通肝素+术中采用比伐卢定抗凝治疗辅助PCI,术前予以普通肝素进行抗凝治疗,具体治疗方案同常规组,术中按0.75 mg/kg剂量一次性经静脉注射比伐卢定(深圳信立泰药业,H20110095,0.25 g)后,按1.75 mg/(kg·h)速率经静脉持续滴注。

1.3 观察指标

①于入院时、术后8 h内检测并对比两组患者的凝血功能,采集空腹静脉血进行抗凝处理,按转速3 000 r/min、半径0.5 cm离心10 min后应用血清样本检测,检测设备为Thermo Varioskan LUX多功能酶标仪(上海赛默飞世尔,沪械注准20182400073),检测方法为酶联免疫吸附试验。②采用Roche cobas h232型心肌检测仪(北京大兴区,北京中仪康卫医疗器械有限公司,国械注进20152400151)检测并对比两组患者的心肌损伤标志物改善情况,检测时间及样本同上,检测方法为电化学发光免疫法,检测指标包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、乳酸脱氢酶(LDH)等。③采用飞利浦EPIQ 7C型超声心动图(江苏徐州,江苏安茂医疗科技有限公司,国械注进20193062262)检测并对比两组患者的心功能指标改善情况,检测时间同上。④术后开展为期1个月的短期随访,统计并对比两组随访期间的主要心血管不良事件(MACE)发生情况及药物相关副反应。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理,计数资料以百分率(%)表示,用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的凝血功能比较

入院时,两组患者的凝血功能差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)均高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1

表1  两组患者的凝血功能比较 (n=60, x¯±s, s)
组别APTTPTTT
入院时术后8 h入院时术后8 h入院时术后8 h
联合组 27.33±5.23 33.25±5.32 8.22±1.47 13.49±3.27 20.24±5.11 27.11±5.26
常规组 27.25±5.31 30.42±5.24 8.35±1.28 11.25±3.16 20.41±5.15 24.12±5.31
t 0.083 2.936 0.517 3.816 0.182 3.099
P 0.934 0.004 0.606 <0.001 0.856 0.002

注:  †与入院时比较,P<0.05。

2.2 两组患者的心肌损伤标志物比较

入院时,两组患者的心肌损伤标志物水平差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2  两组患者的心肌损伤标志物比较 (n=60, x¯±s
组别CK-MB/(U/L)cTnⅠ/(ng/mL)LDH/(U/L)
入院时术后8 h入院时术后8 h入院时术后8 h
联合组 15.44±3.28 7.25±1.33 5.23±1.16 0.45±0.21 182.75±20.66 122.45±20.75
常规组 15.36±3.17 8.33±2.01 5.18±1.25 0.82±0.31 183.55±20.48 140.74±20.18
t 0.136 3.471 0.227 7.654 0.213 4.895
P 0.892 0.001 0.821 <0.001 0.832 <0.001

注:  †与入院时比较,P<0.05。

2.3 两组患者的心功能比较

入院时,两组患者的心功能指标差异无统计学意义(P>0.05);联合组术后8 h内的左室射血分数(LVEF)高于常规组,左室舒张末期内径(LVDD)低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3

表3  两组患者的心功能指标比较 (n=60, x¯±s
组别LVEF/%LVDD/mm
入院时术后8 h入院时术后8 h
联合组 45.22±5.17 56.33±10.27 60.27±10.46 37.25±5.44
常规组 45.35±5.23 50.45±10.32 60.35±10.28 40.18±5.26
t 0.137 3.128 0.043 2.999
P 0.891 0.002 0.966 0.003

注:  †与入院时比较,P<0.05。

2.4 两组患者的MACE发生率比较

随访期间,联合组的MACE发生率为8.33%(5/60),低于常规组[21.67%(13/60)],差异有统计学意义(χ2=6.979,P=0.008)。见表4

表4  两组患者的MACE发生率比较 [n=60, n(%)]
组别心源性休克恶性心律失常急性心肌梗死全因性死亡合计
联合组 1(1.67) 2(3.33) 2(3.33) 0(0.00) 5(8.33)
常规组 3(5.00) 4(6.67) 4(6.67) 2(3.33) 13(21.67)

2.5 两组患者的用药安全性比较

随访期间,联合组的药物相关副反应发生率为11.67%(7/60),略高于常规组[10.00%(6/60)],差异无统计学意义(χ2=0.144,P=0.704)。见表5

表5  两组患者的用药安全性比较 [n=60, n(%)]
组别肝肾损伤血小板升高恶心呕吐皮疹过敏合计
联合组 2(3.33) 2(3.33) 2(3.33) 1(1.67) 7(11.67)
常规组 3(5.00) 0(0.00) 1(1.67) 2(3.33) 6(10.00)

3 讨论

目前认为,ACS患者发病是因冠脉斑块不稳定且破裂出血后引发,针对此类患者,临床多以控制病情进展、缓解临床症状为主要治疗原则。除在病情急性发作期予以积极对症治疗外,待其病情恢复平稳后通过手术进行冠脉血运重建也是挽救患者生命的重要手

10。PCI为治疗ACS的常见术式,该手术能有效解除冠脉狭窄或闭塞,并缓解其临床症状。但PCI可能导致部分患者因血小板过度活化而发生心肌缺血再灌注损伤,可对其预后产生不利影11。为有效防治PCI术相关并发症,临床常会通过应用各类抗凝药物辅助治疗。此前常用于PCI术抗凝治疗的药物主要为普通肝素,此药起效快,可通过间接抑制凝血酶而迅速改善凝血功12-13。ACS患者经系统治疗后6个月内凝血系统会持续处于激活状态,传统抗凝药物的作用时间较短,为实现对凝血功能的有效维持,常需大量、重复应用相关药物,但过量应用肝素却可能增加出血风14

比伐卢定为一种凝血酶直接抑制剂,可通过对凝血因子产生特异性抑制效果而延长ACT时间,与普通肝素相比,比伐卢定所对凝血酶的抑制效果可在停药后迅速停止,将其辅助用于ACS患者的PCI或可有效避免心肌再灌注损

15。本研究结果显示,术后8 h内的APTT、PT、TT均高于常规组,提示与单纯在术前应用肝素辅助PCI相比,在术中联合应用比伐卢定更有利于改善患者凝血功能。比伐卢定为一种人工合成抗凝剂,内含20个氨基酸,可通过与凝血酶催化位点及阴离子外结合位点进行特异性结合而对凝血酶活性产生直接抑制效果,此药无需借助抗凝血酶因子且不会受血小板因子抑16。与传统抗凝药物相比,比伐卢定具有抗凝血酶及抗血小板双重效果,除可显著改善凝血功能外,还能通过抑制血小板活性而降低心肌再灌注损伤风17。故本研究中,联合组术后8 h内的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常规组。PCI为实现冠脉血管再通、并恢复患者心肌血流灌注的重要手段,在行PCI术治疗前,部分患者因心肌缺血、缺氧可出现心肌ST段异常抬高,此时大量心肌酶可随心肌细胞流入心脏血液循环,进而导致心脏收缩、舒张功能异18。冉晨光19通过应用比伐卢定辅助挽救性PCI治疗急性心肌梗死患者后结果显示,比伐卢定组的LVEF高于对照组,LVED、LVSV均低于对照组,该学者认为,通过应用比伐卢定实现对患者的PCI辅助抗凝治疗能有效促进其心功能恢复。而本研究中,联合组术后8 h内的LVEF高于常规组,LVDD低于常规组,与上述学者研究结果一致。且本研究中,联合组术后随访期间的MACE发生风险低于常规组,提示通过对ACS患者实施术前肝素+术后比伐卢定的PACT辅助PCI能进一步降低不良事件发生风险,对改善患者预后有重要意义。围术期PACT为指南推荐用于ACS等患者抗凝管理的推荐意见,但陈威锟20认为,盲目抗凝或会增加患者的出血风险。虽联合应用肝素+比伐卢定未明显增加药物副作用,但为确保ACS患者获得满意治疗效果,在其PCI围手术期实施PACT治疗时,仍需全面评估患者的治疗收益及风险。

综上所述,围术期PACT能一定程度上改善ACS患者的救治情况,对延长凝血时间、减轻心肌损伤并改善心功能均有积极作用,但目前临床关于围术期PACT的应用效果及安全性方面仍有一定争议。虽此次研究联合组的MACE发生率较常规组更低,但此次研究纳入病例数较少,研究结果存在一定局限,关于围术期PACT的应用价值仍有待遇多中心、大型、随机对照试验进一步证实。

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