孕晚期血清

摘要

目的

探讨孕晚期血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFLT-1）、甲胎蛋白（AFP）与前置胎盘（PP）合并胎盘植入（PA）的相关性及联合检测对PP患者是否合并PA的预测价值。

方法

选取金水区总医院2020年3月至2022年6月收治的124例PP患者，根据产后是否确诊为PA，将患者分为植入组（16例）和非植入组（108例）。比较两组孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平，分析孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA的相关性，经受试者工作特征（ROC）曲线分析血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平联合检测对PP合并PA的预测价值。

结果

孕38周时，植入组血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平均高于非植入组（P<0.05）；孕38周时，血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA均呈正相关（P<0.05）；ROC曲线结果显示，38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平联合预测PP合并PA的曲线下面积（AUC）为0.946，敏感度为87.50%，特异度为90.74%，均高于血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平单独检测。

结论

孕晚期血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA具有相关性，三者联合检测对诊断PP合并PA具有较高的预测价值，临床上可通过孕晚期血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平，预测PP是否合并PA，制定相应的干预策略，预防产后大出血，降低子宫切除的风险，改善PP合并PA患者的预后。

关键词

前置胎盘; 胎盘植入; β-人绒毛膜促性腺激素; 可溶性血管内皮生长因子受体-1; 甲胎蛋白

前置胎盘（placenta previa, PP）和胎盘植入（placenta accreta, PA）均为妊娠晚期严重并发症，PP合并PA可能导致难以预见的产后大出血，增加子宫切除和休克的风险，甚至威胁产妇的生命安全^［1-2］。数据显示，PP全球发病率约为1/200，因剖宫产率升高而增加；正常子宫PA的发生率为1/22 154，但瘢痕子宫PA发生率约为9.3%，且具有2次以上剖宫产史患者的PP及PA发生率可高达67%^［3-4］。因此，早期诊断、及时实施有效干预对临床改善孕妇妊娠结局具有重要作用。β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-hCG）为产前检查重要指标，可反映胎盘血流量、胎膜通透性，近年多项研究发现，血清β-hCG水平与PA发生具有相关性^［5-6］。可溶性血管内皮生长因子受体-1（soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1, sFLT-1）通过调节血管生成因子及其拮抗因子，可抑制血管内皮生长因子，维持胎盘正常血管发育、新生，血清sFLT-1水平较高，对PA具有一定的预测价值^［7］。研究指出，在正常妊娠时，甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）在母体血液中的含量较低，而出现胎盘植入性疾病时母胎屏障遭到破坏，母体血清AFP水平显著升高^［8］。基于此，本研究旨在探讨血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平与PP合并PA的相关性及联合检测对PP合并PA的预测价值，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取金水区总医院2020年3月至2022年6月收治的124例PP患者，根据产后是否确诊为PA，将患者分为植入组（16例）和非植入组（108例）。植入组年龄23~35岁，平均（29.42±2.17）岁，孕次2~4次，平均（2.86±0.31）次，剖宫产次数1~3次，平均（2.30±0.25）次，PP类型：部分型3例、边缘型2例、完全型11例；非植入组年龄22~37岁，平均（30.10±2.68）岁，孕次2~5次，平均（2.89±0.35）次，剖宫产次数1~3次，平均（2.33±0.21）次，PP类型：部分型21例、边缘型17例、完全型70例。两组一般资料（年龄、剖宫产次数、孕次、PP类型）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会的审批。

纳入标准：符合PP诊断标准^［9］，并经彩色多普勒超声检查确诊；均为单胎妊娠；精神、认知功能正常；知情本研究，签署同意书。

排除标准：胎儿畸形；伴有妊娠高血压、糖尿病等疾病；胎盘形态异常；沟通障碍；凝血功能障碍；恶性肿瘤；传染性疾病；合并生殖系统疾病。

1.2 方法

采集所有PP患者孕38周时清晨空腹静脉血约5 mL，静置后，以转速2 500 r/min离心15 min（离心半径为10 cm），取上层血清备用，使用酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA）测定患者血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平。

1.3 观察指标

①比较两组孕38周时血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平。②分析孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA的相关性。③分析血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平联合检测对PP合并PA的预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\overline{x}\pm s$）表示，比较用$t$检验，相关性采用Spearman进行分析，血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平联合检测对PP合并PA的预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，获取置信区间（CI）、曲线下面积（AUC）、截断值（cut-off值）、敏感度、特异度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP比较

孕38周时，植入组血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平均高于非植入组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1  两组孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP比较 （$\overline{x}\pm s$, ng/mL）

组别	$n$	β-hCG	sFLT-1	AFP
植入组	16	367.15±52.74	4.12±0.73	236.71±34.09
非植入组	108	224.69±35.11	2.05±0.64	171.25±20.74
$t$		14.097	11.857	10.715
P		<0.001	<0.001	<0.001

2.2 孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA的相关性

孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA均呈正相关（P<0.05）。见表2。

表2  孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平与PP合并PA的相关性

项目	PP合并PA
	$r$	P
β-hCG	0.641	0.004
sFLT-1	0.588	0.023
AFP	0.629	0.013

注：  赋值为未合并PA=1，合并PA=2。

2.3 血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平联合检测对PP合并PA的预测价值

以PP合并PA为阳性样本，PP未合并PA为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，孕38周时血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平单独检测PP合并PA的AUC分别为0.795、0.822、0.770，敏感度分别为75.00%、81.25%、68.75%，特异度分别为75.00%、76.85%、82.41%，三者联合检测的AUC为0.946，诊断敏感度为87.50%，特异度为90.74%。三者联合检测AUC、敏感度、特异度均高于血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平单独检测，见表3、图1。

表3  血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平单独及联合检测对PP合并PA的预测价值

指标	AUC	95%CI	cut-off	敏感度/%	特异度/%	P
β-hCG	0.795	0.713~0.862	>351.51 ng/mL	75.00	75.00	<0.001
sFLT-1	0.822	0.743~0.885	>4.03 ng/mL	81.25	76.85	<0.001
AFP	0.770	0.686~0.841	>237.26 ng/mL	68.75	82.41	<0.001
联合检测	0.946	0.890~0.978	-	87.50	90.74	<0.001

图1  血清β-hCG、sFLT-1、AFP单独及联合检测ROC曲线图

3 讨论

PP常发生于经产妇妊娠28周之后，是造成妊娠晚期出血的主要原因，PA为其常见并发症，临床患病率较高。研究指出，80%的PP患者可能并发PA，发病后，胎盘绒毛会入侵孕妇的子宫肌层，粘连到子宫壁的肌层，自然剥离的难度较大，胎儿娩出后，造成子宫收缩困难，发生产后大出血，危及产妇的生命安全^［10-11］。PP合并PA的发病机制非常复杂，可能与孕产的子宫内膜遭受损伤有关，且合并PA的PP患者临床表现缺乏特异性，导致产前诊断的难度较大。超声为常用检查方法，具有无辐射、操作便捷、重复性高等优点，通过观察胎儿生长情况能了解胎盘整体情况，但其对胎盘绒毛植入的识别度相对差，客观判断性低，易漏诊^［12-13］。血清学指标在临床诊断中客观性强，为临床PP合并PA的诊断提供了新思路。

本研究结果显示，合并PA的PP患者在孕38周时血清β-hCG水平显著高于未合并PP患者患者，血清β-hCG水平与PA发生具有相关性（P<0.05），与毕美娥等^［14］研究结论一致。表明孕晚期PP患者血清β-hCG水平过高，可在一定程度上反映PP患者可能并发PA。可能是因为，血清β-hCG水平为糖蛋白激素，能反映胎盘滋养活性，在孕早期随着孕周增加，血清β-hCG水平显著升高，而在孕晚期则呈逐渐降低的趋势。而PP患者发生PA后，大量的胎盘绒毛不能与子宫基底膜进行有效的母婴营养物质交换，从而造成胎盘组织因供养不足而发生缺氧，引发血清β-hCG水平分泌过多。

在本研究中，孕38周时PP合并PA患者的血清sFLT-1水平明显高于未合并PA的PP患者，血清sFLT-1水平与PA发生具有相关性（P<0.05）。表明孕晚期PP患者血清sFLT-1水平过高，可在一定程度上反映PP患者可能并发PA。因为在胎盘发育过程中，血管内皮生长因子可刺激血管内皮细胞增殖，促进胎盘新生血管生成，并在孕16周时达峰，但随着孕周增加，其逐渐降低并趋于稳定。而血清sFLT-1水平可结合血管内皮生长因子降低其生物活性，刺激血管异常增生，进一步促使滋养细胞侵袭，同时，发生PA时，因胎盘组织处于缺氧状态，可促使血清sFLT-1水平产生并释放，从而形成恶性循环^［15-16］。

另外，本研究还发现，孕38周时，PP合并PA患者的血清AFP水平明显高于未合并PA的PP患者，且血清AFP水平与合并PA的发生具有相关性（P<0.05）。表明孕晚期PP患者血清AFP水平过高，可在一定程度上反映PP患者可能并发PA。因为，正常情况下，血清AFP水平在孕12~15周时达峰，孕28~32周时逐渐稳定，产后1~2周逐渐恢复至正常水平，为临床孕产妇常见检查项目，对围生期保健具有重要指导作用。发生PA后，母胎屏障遭受破坏，胎儿血液循环中的血清AFP水平通过胎盘屏障进入母体，导致其表达水平异常升高^［17-19］。

本研究还通过ROC曲线分析验证了血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平单独及联合检测对PP合并PA的预测价值。结果显示，三者联合检测AUC、敏感度、特异度均高于血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平单独检测。表明血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平单独检测虽然可在一定程度上预测PA的发生，但单独检测依然具有一定的局限性，三者联合检测的诊断价值更高，因此，临床上针对PP患者，应通过联合检测孕晚期患者血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平，来预测是否合并有PA。

综上，孕晚期PA患者的血清β-hCG、sFLT-1及AFP呈异常表达，且与PP合并PA具有相关性，三者联合检测对诊断PP合并PA具有较高的预测价值，临床上可通过孕晚期血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平，预测PP是否合并PA，制定相应的干预策略，预防产后大出血，降低子宫切除的风险，改善PP合并PA患者的预后。