腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术治疗腰椎管狭窄症效果观察

摘要

目的

观察不同手术方式对单节段腰椎管狭窄症（LSS）患者腰椎功能及硬膜囊面积的影响。

方法

根据手术方式不同将2019年2月至2021年2月于鲁山县人民医院治疗的94例单节段LSS患者分为常规组和微创组，每组47例。常规组予以腰椎后路椎体间融合术（PLIF），微创组予以小切口腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术（TILF）。比较两组手术情况、并发症、术前及术后1 d、3 d免疫功能、术前及术后3个月腰椎功能评分（ODI评分）、疼痛评分（MPQ评分）、硬膜囊横截面积及满意度。

结果

两组比较微创组手术时间较长，术中出血量、术后引流量较低，切口长度、下床活动时间较短（P<0.05）；微创组并发症发生率（4.26%）与常规组（12.77%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d、3 d两组免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平降低，且微创组高于常规组（P<0.05），术后3个月两组ODI评分、MPQ评分、硬膜囊横截面积改善，且微创组改善幅度大于常规组（P<0.05）；微创组总满意度（95.74%）显著高于常规组（80.85%）（P<0.05）。

结论

同传统PLIF相比，TILF治疗单节段LSS能减少术中出血，缩短引流时间，有助于提高免疫功能，促进椎管形态恢复，改善腰椎功能，降低疼痛程度，提高患者满意度。

关键词

腰椎后路减压; 椎间植骨融合内固定术; 腰椎管狭窄症; 硬膜囊面积; 疼痛程度

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis, LSS）为常见腰椎关节疾病，随着社会老龄化加剧，其发病人数逐渐增长^［1］。保守治疗无效患者临床以手术治疗为主，既往采用传统腰椎后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）治疗，虽能取得确切效果，但创伤较大，术后恢复较慢^［2］。随着微创技术不断发展，小切口腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）逐渐应用于腰椎关节疾病的临床治疗，以其创伤小，解剖结构完成性好，术后恢复快等特点，备受医患好评^［3］。相关研究显示，手术创伤及麻醉均能刺激机体释放促炎因子，造成免疫功能紊乱，增加并发症风险^［4］。也有研究显示，硬膜囊横截面积与LSS术后恢复存在相关性^［5］。但目前临床尚缺乏小切口TLIF关于体液免疫及硬膜囊横截面积的研究。基于此，本研究选取94例单节段LSS患者分组予以不同手术方式，旨在从体液免疫功能、硬膜囊横截面积等方面分析小切口TLIF的临床优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年2月鲁山县人民医院94例单节段LSS患者，根据治疗方法不同分为常规组和微创组，每组47例。微创组男29例，女18例；年龄46~75岁，平均（60.37±5.42）岁；减压位置：左侧24例，右侧23例。常规组男22例，女25例；年龄48~77岁，平均（61.24±5.85）岁；减压位置：左侧26例，右侧21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

经影像学MRI、CT检测，符合《腰椎管狭窄症的分类和诊断》^［6］中LSS诊断；临床症状：下腰痛、麻木、腿痛、神经源性跛行等。

1.3 选例标准

1.3.1 纳入标准

符合上述诊断标准；符合手术指征；患者均为单节段患病；无精神性疾病患者；保守治疗效果不佳患者；患者知情签同意书。

1.3.2 排除标准

既往腰椎手术史；麻醉禁忌证者；凝血功能、免疫功能严重障碍者；合并腰椎滑脱者；脏器功能异常者；恶性肿瘤确诊者；携带心脏起搏器患者。

1.4 方法

1.4.1 术前

患者入院后均接受血常规、凝血功能、心电图胆囊管检测；合并糖尿病、高血压患者予以降血糖、控制血压干预；进行MRI或CT明确病变节段。

1.4.2 常规组

实施PLIF治疗。操作方法：患者俯卧位，全麻，消毒铺无菌巾；C臂X线机下于病变节段后正中位行（8 cm）切口，逐层分离组织，剥离椎旁肌，充分暴露病变节段突关节；交叉法于上关节突外缘与横突中线置入椎弓根螺钉；切除相应节段棘突和椎板，剔除软组织及骨膜，制成骨粒备用；切除黄韧带，牵拉硬膜囊及神经根，将椎间盘及软骨终板切除；置入融合器，填入预留骨粒，打压紧实；确认融合器位置且硬脊膜压迫，置入连接杆并予以固定，清理术区，置引流管，缝合切口。

1.4.3 微创组

实施MIS-TLIF治疗。具体方法：患者麻醉、取位同常规组；C臂X线机辅助于责任关节后正中位行3 cm切口，纵行逐层分离组织，钝性分离多裂肌和最长长肌间隙，将扩张套管置入，使病变关节充分暴露；切除黄韧带及椎体上下关节突，牵开神经根、硬膜囊，清除椎间盘、软骨终板；斜行将融合器横置于椎间隙，填入预留骨粒，严重椎管狭窄者，先行切除对应节段棘突基底部进行减压，直至对侧侧隐窝与神经根无压迫，神经根管畅通；置入万向椎弓螺钉，对侧小切口切开置钉，确认融合器位置，拧紧螺钉，生理盐水清理术区，置引流管，缝合切口。

1.4.4 术后

给予抗感染、镇痛、营养支持等干预；切口定期换药；引流液<50 mL可酌情拔除引流管。

1.5 观察指标

①比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床活动时间。②比较两组并发症情况，包括健侧肢体疼痛、切口感染、神经损伤、椎管内血肿。③比较两组术前、术后1 d、3 d体液免疫功能，包括免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平。④比较两组术前、术后3个月腰椎功能、疼痛程度、硬膜囊横截面积。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）、麦吉尔疼痛问卷表（MPQ）评估腰椎功能、疼痛程度，评分范围0~50分、0~45分，评分与腰椎功能、疼痛程度呈负相关；硬膜囊横截面积采用GE科技公司生产CT扫描仪（Optima CT520）以环形扫描法测定。⑤术后满意度，根据鲁山县人民医院自制满意度调查表，包含操作技能、治疗环境、术后护理、人文关怀等，评分范围0~100分，不满意<60分、60分≤一般满意<80分、非常满意>80分，非常满意、一般满意计入总满意度。

检测方法：采集静脉血5 mL，常温凝固，离心10 min分离血清，冷藏待测。采用深圳湃尔公司提供的PR-560型生产酶标分析仪经免疫比浊法测定IgA、IgG、IgM水平。试剂盒（天津中新科炬公司）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用${\chi }^{\mathrm{2}}$检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准（$\overline{x}\pm s$）表示，两组间比较采用$t$检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

微创组手术时间较常规组长，术中出血量、术后引流量较低，切口长度、下床活动时间较常规组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1  两组围术期指标比较 （$n$=47, $\overline{x}\pm s$）

组别	手术时间/min	术中出血量/mL	切口长度/cm	术后引流量/mL	下床活动时间/h
微创组	126.54±30.47	124.69±44.76	3.76±0.58	253.76±89.75	39.58±17.32
常规组	105.79±32.16	229.87±68.75	7.78±2.13	417.32±125.47	82.69±26.38
$t$	3.211	8.790	12.609	7.269	9.365
P	0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

2.2 两组并发症情况比较

微创组并发症发生率（4.26%）与常规组（12.77%）比较，差异无统计学意义（${\chi }^{\mathrm{2}}$=1.230, P=0.268）。见表2。

表2  两组并发症情况比较 ［$n$=47, $n$(%)］

组别	切口感染	健侧肢体疼痛	神经损伤	椎管内血肿	总发生
微创组	1(2.13)	0(0.00)	0(0.00)	1(2.13)	2(4.26)
常规组	2(4.26)	1(2.13)	1(2.13)	2(4.26)	6(12.77)

2.3 两组体液免疫功能指标比较

术前两组IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d、3 d两组IgA、IgG、IgM水平降低，且微创组高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d两组IgA、IgG、IgM水平高于术后1 d，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3  两组体液免疫功能指标比较 （$n$=47, $\overline{x}\pm s$, g/L）

组别	IgA				IgG				IgM
	术前	术后1 d	术后3 d		术前	术后1 d	术后3 d		术前	术后1 d	术后3 d
微创组	3.03±0.49	1.46±0.351)	2.18±0.381)2)		15.76±1.37	9.56±0.921)	12.85±1.351)2)		2.84±0.35	1.14±0.211)	2.24±0.341)2)
常规组	2.95±0.58	0.94±0.261)	1.52±0.321)2)		15.53±1.25	6.43±0.751)	10.41±1.261)2)		2.91±0.41	0.83±0.191)	1.72±0.311)2)
$t$	0.722	8.176	9.108		0.850	17.501	9.059		0.890	7.505	7.748
P	0.470	<0.001	<0.001		0.395	<0.001	<0.001		0.376	<0.001	<0.001

注：  1）与术前比较，P<0.05；2）与术后1 d比较，P<0.05。

2.4 两组MPQ评分、ODI评分、硬膜囊横截面积比较

术前两组ODI评分、MPQ评分、硬膜囊横截面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月两组ODI评分、MPQ评分、硬膜囊横截面积较术前改善，且微创组改善幅度大于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4  两组MPQ评分、ODI评分、硬膜囊横截面积比较 （$n$=47, $\overline{x}\pm s$）

组别	ODI评分/分			MPQ评分/分			硬膜囊横截面积/mm2
	术前	术后3个月		术前	术后3个月		术前	术后3个月
微创组	35.29±5.43	12.73±3.69†		20.67±3.76	13.42±4.39†		78.43±8.37	134.59±8.96†
常规组	36.31±6.12	15.74±4.32†		21.52±4.31	18.75±5.32†		80.39±9.42	118.62±9.52†
$t$	0.855	3.632		1.019	5.298		1.066	9.375
P	0.395	<0.001		0.308	<0.001		0.289	<0.001

注：  两组随访期间无病例脱落。†与术前比较，P<0.05。

2.5 两组满意度比较

微创组总满意度（95.74%）显著高于常规组（80.85%），差异有统计学意义（${\chi }^{\mathrm{2}}$=5.045, P=0.025）。见表5。

表5  两组满意度比较 ［$n$=47, $n$(%)］

组别	满意	一般满意	不满意	总满意
微创组	32(68.09)	13(27.66)	2(4.26)	45(95.74)
常规组	21(44.68)	17(36.17)	9(19.15)	38(80.85)

3 讨论

LSS是因椎间盘突出、黄韧带增厚及骨性通道变窄引起神经受压、血液循环障碍，并出现肢体疼痛、麻木无力及跛行的病理特征，随着病情进展，可导致患者出现永久性运动功能障碍，严重影响患者身心健康^［7-8］。现阶段手术仍是LSS治疗的最佳方案，传统PLIF为获取充足的视野及操作空间，组织损伤剥离范围较大，同时由外向内减压操作可增加严重LSS患者硬膜损伤脑脊液漏风险，此外术中切除椎板和棘突，增加手术创伤，影响预后恢复^［9］。

小切口TLIF基于微创理念下，结合解剖部位实施腰椎减压融合，有效弥补传统手术缺陷，有助于患者术后早期训练，促进骨质融合，改善腰椎功能^［10］。与传统PLIF相比具有以下优势^［11-12］：切除部分棘突基底部及对应对侧椎板内板及黄韧带，即可达到扩大椎管，对侧侧隐窝减压目的，也能最大程度保留生理结构，减少切口下空腔，增加术后结构稳定性；通过多裂肌与最长肌间隙实施椎管减压，减少椎旁肌剥离，避免因血供造成肌肉坏死和无菌炎症发生；切口瘢痕小，能提高患者满意度。本研究显示，微创组手术时间较常规组长、切口长度、下床活动时间较常规组短，术中出血量、术后引流量、术后3个月ODI评分、MPQ评分较常规组低，与张谨等^［13］研究基本一致，这是由于小切口TLIF于显微镜下实施手术，使手术操作更加精准，同时减少组织分离，有助于减少术中出血，确保腰椎结构完整，能早期进行功能训练，减少卧床时间，缓解患者疼痛。同时研究还显示，微创组并发症发生率与常规组比较差异无统计学意义（P>0.05），患者满意度高于常规组，提示小切口TLIF是一种安全可靠、患者满意度较高的治疗方案。

机体免疫功能受术中多因素影响可发生变化，既往研究显示，机体免疫功能不仅反映手术创伤程度，还与患者术后恢复紧密相关^［14］。免疫球蛋白是机体免疫重要成分，在机体预防、免疫监视、维持免疫稳定中发挥重要作用，其水平变化可作为反映手术情况、病情改善及预后的敏感性指标^［4, 14］。本研究显示，术后1 d、3 d两组IgA、IgG、IgM水平降低，提示两种治疗方案均能对机体免疫造成损伤，而微创组显著高于常规组，这是因为小切口TLIF生理结构完整，组织剥离范围较小，能减轻对机体免疫功能的抑制，这可能也是患者卧床时间较短的重要因素。此外本研究还显示，术后3个月微创组硬膜囊横截面积大于常规组，这与小切口TLIF能增强脊柱稳定性有关，有助于恢复椎管有效容积。也有研究显示^［15］，硬膜囊横截面积增加，也能表示患者症状及生活满意度改善。本次研究也存在一定局限性：研究病例较少，且LSS患者均为单节段，有待丰富LSS类型，作进一步研究。

综上所述，小切口TILF治疗LSS能优化手术情况，能改善免疫功能，恢复腰椎功能，有助于早期训练，减少卧床时间，且能降低疼痛程度，患者满意度较高。